Batalla de Ideas

3 agosto, 2020

El problema político y técnico del diagnóstico

Nunca antes el mundo tuvo tan presente que ocurría en los laboratorios de análisis clínicos. Estos no cumplen el mismo rol en la situación actual que a comienzos de la pandemia. ¿Para qué sirve y para qué no el laboratorio? Lo seguro es que no va a resolver los problemas vinculados al aumento de la circulación del virus.

Laura Fischerman*

@lpescadora

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Los métodos para el diagnóstico estuvieron disponibles muy tempranamente y se globalizaron tan pronto como los contagios. En un escenario incierto sobre el comportamiento del virus, sin embargo, hubo algunas certezas. Las formas de contagio, la tasa de letalidad, la gravedad de los cuadros provocados en distintas poblaciones y el alcance de la pandemia, la posibilidad de encontrar qué personas tenían el virus y de definir claramente si un individuo está enfermo o no fueron algunas de ellas.

Es que en el contexto del ingreso del virus a poblaciones sanas, poder identificar y aislar a las personas infectadas presenta una oportunidad para contener la diseminación del virus y cortar la cadena de contagios. Esa es una de las misiones que persigue la vigilancia epidemiológica y es un principio válido para el control de brotes de cualquier enfermedad transmisible. 

Así, velozmente se construyó un discurso público en torno a la necesidad de testear masivamente y del éxito que eso constituía frente a la enfermedad. Cuantos más estudios se realizaran, mayores posibilidades de vencer definitivamente al padecimiento.

¿Testear es triunfar?

Resulta, ciertamente, muy tentador un dogma de tal simpleza para constituir un mensaje potente: “testear es triunfar”. Aunque eso no derive ni en un tratamiento, ni en una forma de evitar cuadros graves. En esa tónica se establecieron casos ejemplares y modelos a seguir, como el coreano.

Lo interesante del símbolo en el que se convirtió al diagnóstico es la posibilidad de objetivar el éxito sobre la pandemia. Es decir, en todo el mundo el personal de salud, por su alta exposición al virus, se contagió en altas proporciones perjudicando no sólo su propia salud sino dejando despoblados los servicios hospitalarios y eso es difícilmente evitable. 

Sin un tratamiento específico, tampoco se puede evitar que los grupos más vulnerables que se contagian de Covid-19 presenten formas graves de la infección y posiblemente mueran (aunque se puedan equipar salas de internación con respiradores). Frente a estas situaciones de virtual imposibilidad de morigerar el impacto de la pandemia, los reactivos para diagnóstico representan uno de los pocos recursos que son tangibles e intercambiables por dinero. Y a la vez pueden inclinar la balanza hacia un control más eficaz del virus.

Política, Choricet, TV y prime time

Estos factores no tardaron en desencadenar una fetichización de la herramienta del laboratorio desde el periodismo. Pero también de los propios responsables del funcionamiento del sistema de salud. Esto generó una retroalimentación que condujo a una puja por el diagnóstico que avanzó en un círculo virtuoso con el impulso a los desarrollos tecnológicos para seguir robusteciendo el trabajo en los laboratorios.

En la Argentina destaca la producción pública y nacional de una variedad de artículos relacionados con el nuevo coronavirus. Esto potenció la idea del “gobierno de científicos”, en contraposición al ajuste presupuestario y desdén a la producción científica en el CONICET que se desplegó durante el macrismo.

En este punto es que, en el afán por demostrar eficiencia en la gestión de la pandemia, tanto oficialistas como opositores al gobierno nacional han hecho lo imposible por demostrar la mayor capacidad de testeo. Es a través de ese eslabón -y sumado a un clima de época de consumo compulsivo de información a gran velocidad- que el negocio en torno a la difusión de noticias 24 horas al día ha sabido sacarle tajada a este tema. 

Informar el minuto a minuto del recorrido del virus en la población constituye una novedad si comparamos los sucesos del presente con la última pandemia que atravesamos en el año 2009 para el virus H1N1. A este punto se ha popularizado un engranaje en el proceso de atención a la salud tradicionalmente invisible y recluido, que el uso de un test rápido se convirtió en un hecho televisable en horario central.

Hisopados, ¿para qué?

Los efectos en la salud, en los hábitos y en las economías no resultan, ciertamente, homologables con la experiencia de 2009.Tampoco la obsesión con los laboratorios que, entonces, se vieron rápidamente saturados en su potencia para dar respuesta y con una mucho menor capacidad instalada para técnicas de biología molecular.

Independientemente de las particularidades geográficas, presupuestarias y de capacitación profesional para disponer de laboratorios con la posibilidad de desarrollar este tipo de ensayos se impuso la demanda del uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de hisopados de las vías respiratorias. 

Se trata de una reacción en la que se copia gran cantidad de veces el material genético del SARS-CoV-2, virus causante de COVID-19, y en la que, sí está presente en la muestra es luego detectado, al acoplarse a la emisión de luz cuya intensidad puede ser medida. 

Es una metodología de gran complejidad y que requiere de varias horas para realizarse de principio a fin desde la obtención de la muestra, debiendo ser garantizadas condiciones muy exigentes de bioseguridad. 

Sumado a ello, la interpretación del resultado no es sencilla y debe ser realizada en conjunto con la evaluación clínica y epidemiológica de cada caso. Pero, claro, todos esos matices no saltaron a la fama junto con el tan nombrado “hisopado” que tan frecuentemente se exige.

Y a partir de ello, todo se complejiza, porque la opinión pública y el periodismo (e incluso la mayoría de los médicos y médicas) no tienen por qué comprender los pormenores de la técnica y en el reclamo de “testeos masivos” se mezclan conceptos de toda índole. 

Peras con manzanas

Bajo ese presupuesto erróneo, resultan comparables los ensayos en los que se busca la presencia del virus con aquellos que pueden detectar la presencia de anticuerpos, incluso con variables niveles de sensibilidad, dependiendo del diseño de la prueba. 

El primer tipo permite establecer un diagnóstico, por determinar taxativamente la presencia del virus en el organismo, mientras que el segundo sólo puede dar cuenta de que existió contacto con el virus en algún momento, sin poder precisar cuándo.

En la medida en que el SARS-CoV-2 se expandió por el globo, nuevos interrogantes fueron apareciendo. Algunas de las pocas seguridades que se habían edificado alrededor de la supuesta dominación técnica en la disputa del ser humano (La Ciencia) contra el virus comenzaron a tambalear. De pronto no todas las presentaciones de la enfermedad incluían fiebre y manifestaciones respiratorias y algunas personas ni siquiera presentaban síntomas.

También se empezó a registrar como frecuente que las personas infectadas siguieran teniendo pruebas positivas durante mucho tiempo después de encontrarse bien clínicamente. Se cuestionó la posibilidad de una inmunidad duradera y permanencia de anticuerpos después del contacto con el virus, así como la contagiosidad en casos de pruebas con “positivos leves” y cuál sería el criterio más adecuado para dar un alta. Y esto puso en crisis algunos aspectos.

Vigilar sin castigar

Por ejemplo, se pusieron de relieve las limitaciones que la todopoderosa PCR parecía tener para vaticinar el destino de una persona estudiada. La muestra de hisopado de nariz y garganta es apropiada para establecer un diagnóstico en personas que tienen sintomatología y dentro de la semana de aparecidos los síntomas. 

Esto no quiere decir que si se realiza la prueba en alguien que no cumpla con esas condiciones no puede resultar positiva. Pero eso tampoco quiere decir que haya que testear a todas las personas asintomáticas por las dudas. 

Parece contradictorio en términos de mejorar el diagnóstico pero no lo es. ¿Por qué? Es muy fácil ver que si la prueba resulta positiva estamos frente a un caso confirmado, se trate de alguien con síntomas o no. 

Pero si resulta negativa ¿cómo es posible saber si la situación es que se trata de una persona sana o una persona que podría estar infectada y que no está en condiciones de ser detectada? No es posible. Resulta indistinguible. Entonces los resultados que se obtienen a partir de ese equívoco pueden incluso ser confusores.

Pero se ponen de manifiesto entonces distintas estrategias de vigilancia plausibles a partir de un mismo ensayo. De esa manera queda demostrado que el laboratorio no es más que una herramienta que debe considerarse en un contexto social-epidemiológico determinado.

No es lo mismo ir a «cazar» casos en el marco de un brote, donde evidentemente se prioriza el valor predictivo positivo (la capacidad de detectar resultados casos cuando realmente los hay) del ensayo que usar la prueba para el diagnóstico. En ese caso también es necesario un alto valor predictivo negativo (que un resultado negativo signifique realmente la ausencia del virus). Eso no se da para la PCR de personas asintomáticas.

De esta manera el clamor popular por hisopar a cualquier individuo que haya tenido alguna clase de cercanía con un caso confirmado, buscando en el resultado negativo un pase libre para la vuelta a un lugar de trabajo, un viaje o el recibir atención médica sin los equipos de protección que podrían evitar contagios, no sólo atenta contra el fortalecimiento de medidas de aislamiento que constituyen la única garantía para la disminución de la circulación del virus, sino que, en un contexto de transmisión comunitaria como el actual, el criterio de estudio alcanzaría a la totalidad de la población. 

Ello tiene por único efecto taponar la capacidad de los laboratorios para dar respuesta rápida a los casos donde verdaderamente es necesario establecer un diagnóstico y definir conductas diferenciales. Además de que la demora en el resultado sin las adecuadas medidas de aislamiento tiene como consecuencia una mayor circulación del virus.

Lo sanitario más allá del laboratorio

Todos estos aspectos no pueden considerarse por fuera del marco social, económico e institucional en el que el sistema de salud de nuestro país hace frente a la pandemia. La mercantilización de la salud y la interrelación entre el subsistema público y privado hacen que, por ejemplo, muestras que se toman en el marco de clínicas privadas sean enviadas a laboratorios públicos y allí entran en colisión lógicas contrapuestas sobre el rol de los efectores de salud. 

Se dan así situaciones en las que la toma de muestra responde no a la indicación médica sino a la demanda de las personas que van directamente a pedir que las hisopen. A ello las prepagas dan lugar para justificar la cuota cobrada con una “satisfacción al cliente” e incluso con el cobro de la prestación aun cuando se realiza en el ámbito público. 

Ese tipo de hecho es una entre muchas evidencias de la necesidad de una integración del sistema de salud en pos de evitar que en materia de salud pública sigan operando y primando las lógicas de mercado.

Sin embargo, los problemas que envuelven a la dependencia sobre el laboratorio no se reducen a lo ya enunciado sino que, en una etapa donde los casos diarios aparecen por miles y la circulación de personas está apenas limitada, el resultado analítico ya no cumple la función de anticipar la aparición de nuevos brotes, sino que es apenas una señal de una situación consumada sobre la que difícilmente se pueda más que hacer un intento por mitigar sus efectos. Lo que resulta preocupante en ese escenario es que el afán por aferrarse a la materialidad del resultado analítico. 

Podría ello asociarse, incluso, al atavismo sobre la idea de una objetividad científica, el alcance de verdades absolutas y la neutralidad impoluta de todo lo que provenga de la famosa torre de marfil. Pero resulta pasmosamente limitado que, por el valor socialmente construido en a la actividad de los laboratorios, se descarten mecanismos más eficientes para un procedimiento que permita no meramente contar casos sino intervenir con política pública de manera anticipatoria, de forma que sea viable prevenir o controlar casos antes de que la cinética exponencial de los contagios encuentre las salas de internación saturadas.

Es clave recordar que el trabajo en salud requiere de un conocimiento de los territorios y las poblaciones que sólo puede lograrse anclado en una labor interdisciplinaria e interseccional con intenso abordaje histórico y social. Esto permite reafirmar una postura en cuanto a la imposibilidad del reemplazo del trabajo humano, situado y socialmente comprometido con perspectiva de clase (y de género, se podría agregar) por la tecnificación y automatización como algo estandarizable y universal.

Cuando esos aspectos de dejan de lado, los efectos ocurren en el plano del darwinismo social. Una epidemiología de manual y sin perspectiva crítica daría por sentado que las consecuencias de la misma pandemia no son comparables entre un country de la zona norte del conurbano y una villa sin provisión de agua, en la que una familia entera convive en una pieza. 

¿Significa lo mismo “quedate en casa” para ambos? No es casual que en uno de los casos la vida se constituya en el afuera, cuando es más factible y peligroso morir en un incendio al prender una estufa que por el coronavirus. 

Sin embargo estos dos mundos pertenecen a un mismo sistema y desde la perspectiva de un Estado al servicio del pueblo existe un mandato de poner el mayor esfuerzo y recursos en quienes se encuentran en una posición más vulnerable. Detrás de esa garantía no puede haber más que personas asumiendo ese compromiso desde su rol profesional y social. ¿Estamos a la altura y tenemos la formación para asumir esa tarea?

*Bioquímica.

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